Dolore muscolo-scheletrico: il ruolo dell’esercizio fisico nella terapia

Dolore muscolo-scheletrico: il ruolo dell’esercizio fisico nella terapia

Può l’esercizio fisico diminuire il dolore cronico muscolo-scheletrico? Hanno risposto a questa domanda il Dott. Stephan Dal Ri – fisioterapista e responsabile del Centro di Fisioterapia della Casa di Cura Bonvicini – e la Dott.ssa Michela Beni – fisioterapista presso la stessa – analizzando il rapporto fra l’efficacia dell’esercizio terapeutico e l’educazione al dolore del paziente.

La Fisioterapia, spesso concentrata solo sullo studio della Terapia Manuale, ha rivalutato negli ultimi anni l’importanza del trattamento “hands-off”. L’Esercizio Terapeutico è, per molte patologie croniche e non, la terapia con più efficacia. È per questo che al giorno d’oggi è necessario se possibile avere il supporto di colleghi riabilitatori laureati in scienze motorie per fornire ad ogni paziente il miglior percorso terapeutico in ogni sua fase.

1,5 miliardi è la stima del numero di persone in tutto il mondo affette da dolore cronico muscoloscheletrico (CMP)¹, il quale provoca un evidente e significativo impatto sulla loro qualità della vita: solo nella società occidentale il 20% della totalità degli adulti riferisce di soffrire di dolore cronico. Questa situazione ha un peso sociale significativo e incide inevitabilmente ed in modo importante sulle risorse sanitarie ed economiche di ogni singolo paese e delle singole famiglie.

In particolare recentemente è emerso come l’esercizio fisico abbia un ruolo decisivo nel ridurre significativamente il dolore cronico muscoloscheletrico. Il paziente, grazie alle indicazioni da parte del fisioterapista, è in grado di gestire in autonomia a domicilio i suoi sintomi. L’etica professionale è un argomento molto ampio e complesso, ma è fuori d’ogni dubbio che un fisioterapista dovrebbe fornire al paziente la terapia più efficace in base alla patologia, ponendo un’attenzione particolare al dispendio di risorse economiche e di tempo del singolo. L’obiettivo deve essere quello di risolvere il problema del paziente nel miglior modo possibile, nel più breve tempo possibile e solo con le sedute necessarie: la salute del paziente deve essere posta in primo piano e se fosse in grado di gestirla da solo, perché non insegnarli a farlo?

Un trattamento basato su un programma di esercizi, oltre che a migliorare le condizioni di salute e la qualità della vita del paziente, risulta essere un trattamento accessibile senza troppe difficoltà, con un buon rapporto costo-efficacia ed è indicato per ridurre la maggior parte delle tipologie di dolore cronico. È stato dimostrato come l’attività fisica regolare e lo svolgimento di esercizi, definiti come attività strutturata con l’obiettivo di migliorare la performance fisica e la salute¹, apportano molteplici benefici nei seguenti ambiti:

  • SALUTE GENERALE DELLA PERSONA: metabolismo, forza massima, composizione corporea, livello di estrogeni, riduzione dell’affaticamento, forma fisica
  • SISTEMA CARDIO-RESPIRATORIO: assorbimento di ossigeno, sistema cardio-vascolare
  • SALUTE MENTALE: capacità cognitive, riduzione depressione, riduzione ansia
  • DOLORE: acuto e cronico
  • QUALITÀ DELLA VITA: vita quotidiana, lavoro, spostamenti, tempo libero

In generale l’effetto analgesico dell’esercizio è più significativo nel dolore cronico, rispetto al dolore acuto. Alcune delle condizioni più comuni che ne traggono importante beneficio:

  1. Neck Chronic Pain: dolore al tratto della colonna cervicale
  2. Chronic Low Back Pain (CLBP) aspecifico: dolore al tratto della colonna lombare
  3. Osteoartrosi (OA)
  4. Fibromialgia

Esistono diverse tipologie di esercizio fisico, quali sono quelle con maggiore effetto analgesico?

ATTIVITÀ CON EFFETTO ANALGESICO
Corsa
Cammino
Allenamento di Resistenza – Resistance training
Allenamento di Forza – Strength training
Esercizio aerobico
Esercizio in acqua
Ciclismo
Tapis Roulant
Tai Chi
Tabella 2

VARIABILI DELL’ESERCIZIO

Le 4 componenti dell’esercizio in generale che possono essere modificate per variare la dose dell’esercizio necessaria ad indurre un effetto ipoalgesico sono:

  1. Frequenza (numero di sedute in una settimana)
  2. Tempo (minuti alla settimana)
  3. Durata (numero di settimane)
  4. Intensità

Se parliamo di Resistance Training possiamo aggiungere altre variabili:

  • Volume di allenamento (numero di ripetizioni, numero di serie, periodi, etc…)
  • Intensità (tempo in tensione, etc…)
  • Pausa (pausa tra le serie e le ripetizioni)

Si è osservato che l’aumento della frequenza causa un effetto ipoalgesico maggiore. Va ricordato che per provocare un effetto ipoalgesico il programma di esercizi deve essere eseguito per la durata di almeno 8 settimane e per un massimo di 15 settimane.

L’American College of Sports Medicine raccomanda lo svolgimento di 30 minuti di esercizi di intensità moderata per 5 giorni alla settimana, ma nonostante questa indicazione è sempre opportuno valutare con attenzione la dose appropriata per ogni singolo paziente.

ESERCIZIO PAIN FREE O CON DOLORE

Una domanda ricorrente: il dolore deve essere presente o no durante l’esecuzione degli esercizi per poter ottenere un beneficio?

Quando il dolore è presente durante l’esercizio avrò un beneficio maggiore nel breve termine, ma che risulterà uguale all’esercizio pain free a medio e lungo termine. Di conseguenza è il professionista che dovrà scegliere la modalità più adeguata e in caso dovrà insegnare al paziente a gestire il dolore durante l’esecuzione del programma riabilitativo.

Si può educare il paziente a percepire i suoi sintomi e il limite oltre il quale non dovranno eccedere. Le 3 linee guida sono:

  1. Il dolore durante l’esercizio deve essere medio. Nella scala VAS 0-3 zona sicura, 4-5 zona accettabile, 6-10 zona eccessiva
  2. Il dolore nelle 24 ore successive all’esercizio deve tornare ai livelli iniziali (non deve peggiorare per oltre 24 ore)
  3. L’andamento del dolore nel tempo (4-6 settimane) deve essere in miglioramento (trend positivo)

CONCLUSIONE

Per quanto con l’esercizio si abbiano dei risultati molto positivi, l’approccio biopsicosociale risulta essere il più efficace nel miglioramento dei sintomi del dolore cronico muscoloscheletrico e superiore al solo programma di esercizi o alla sola fisioterapia. È infatti dimostrato come l’esercizio associato ad una educazione del paziente al dolore, produca una migliore prognosi sia del dolore che della disabilità (Moseley, 2002; Pires, Cruz, & Caeiro, 2015) con conseguenti modifiche non solo a livello delle funzioni fisiche del paziente, ma anche a livello psicologico e cognitivo con adattamenti strutturali cerebrali (Moseley, Gallace, & Spence, 2012a; Wallwork, Butler, Wilson & Moseley, 2015; Wand et al., 2011).

In futuro sarà opportuno effettuare studi più specifici per capire con maggiore precisione quale dose di esercizio sia da somministrare per ottenere il massimo effetto ipoalgesico e valutare nuove possibilità di trattamento per contenere il numero sempre più crescente di persone affette da dolore cronico e i relativi costi sanitari.

BIBLIOGRAFIA

1. Polaski AM, Phelps AL, Kostek MC, Szucs KA, Kolber BJ, 2019, Exercise-induced hypoalgesia: A meta-analysis of exercise dosing for the treatment of chronic pain, PLoS One14 (1): e02010418.
2. Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hübscher M, 2017, Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach, Muscoloskeletal Care.
3. Baiamonte BA, Kraemer RR, Chabreck CN, Reynolds ML, Mc Caleb KM, Shaheen GL, Hollander DB, 2016, Exercise-induced hypoalgesia: Pain tolerance, preference and tolerance for exercise intensity, and physiological correlates following dynamic circuit resistance exercise, Journal of Sport Sciences.
4. Naugle KM, Fillingim RB, Riley JL, 2012, A Meta-Analytic Review of the Hypoalgesic Effects of Exercise, The Journal of Pain.
5. Thompson T, Terhune DB, Oram C, Sharangparni J, Rouf R, Solmi M, Veronese N, Stubbs B, 2019, The effectiveness of hypnosis for pain relief: A systematic review and meta-analysis of 85 controlled experimental trials, Neuroscience and Biobehavioral Reviews.